新手心理師的求生指南8/12：治療紀錄的思考、書寫與彈性應用

各位讀者大家好！2021年我在《張老師月刊》連載了一個專欄：「新手心理師的求生指南」。因發表至今已超過一年了，最近會慢慢將之前的文章，以一個月一篇的速度分享到這邊。

如果對於新議題感到興趣的讀者，也歡迎支持《張老師》的紙本月刊或電子雜誌唷！
這次要分享的是專欄的第八篇文章。

文章出處：張老師月刊，2021年8月號，524期。

治療紀錄的思考、書寫與彈性應用

撰文／蘇益賢（臨床心理師，初色心理治療所副所長，「心理師想跟你說」共同創辦人。專長：接納與承諾治療、第三波行為療法之整合，正向心理學，職場心理學與員工協助）

在諮商結束後，完成相關紀錄之建檔與儲存，不但是心理師的業務；更是心理師用來追蹤、評估個案變化的重要依據。倘若紀錄得宜，治療紀錄還能反映出心理師在會談過程中的狀態。

存在心理治療的大前輩歐文・亞隆曾在《生命的禮物》裡提到：

「管理式照護制度和擔心訴訟可說是當今威脅心理治療結構的兩大瘟疫，卻給了我們一個正向的禮物——促使治療師規律地紀錄（頁237）」。

對不少人來說，治療紀錄確實是另一份工作負擔（loading），但適當轉換之後，它其實可以變成另一項十分有用的工具。本文將從此出發，帶領新手助人者思考「治療紀錄」背後的思考、書寫與應用。

治療紀錄作為一種「整理」

在接受臨床訓練時，學校老師或督導都曾提醒，紀錄會談過程是很重要的。一方面能幫助自己記憶會談歷程；另一方面，好的會談紀錄也是我們接受督導時討論的素材。不過，相信大家讀過各種文獻之後會發現，治療紀錄要如何書寫？要寫得多詳細？用什麼格式寫？乃至於治療當下是否該做紀錄⋯⋯等問題，不同專家其實都有些不同的立場。是故，本文比較是從自身的「實驗心得」作為分享依據。

首先，是針對治療紀錄「格式」部分，我會先依據機構需求，完成一份符合規範，保留紀錄過程之重點，但又不會揭露太多個案隱私的基本治療紀錄（期望能保護個案私人資訊）；但在諮商過程與諮商結束後，則會另外整理一份給自己看（也給個案看，詳後述）的版本。

而針對紀錄「方法」，在執業初期我曾實驗過兩種模式：一是在「治療時」做紀錄，另一是在「治療後」做紀錄，也就是治療時專注於個案身上，在結束後趕緊「回憶」治療歷程，把重點寫下。

有不少資料提醒，治療師若太專注於「做紀錄」，很可能會忽略一些治療當下的重要訊息（如個案的非語言、雙方的互動等）。但亦有文獻指出，在治療結束後形成的會談記錄，時常會受到記憶影響而不那麼精確，或者受到峰終定律（Peak-End Rule）影響——治療尾聲的狀態，影響到治療師自評整個治療歷程的效果。

因此，這看似沒有完美答案的問題，就變成了取捨。我的選擇是，在治療過程進行紀錄。那麼，問題就變成了，如何降低治療時的紀錄行為對治療歷程的影響？

一個實務上的可行之道是，在治療初期，就直接與個案討論「治療紀錄」這件事：讓個案理解「紀錄行為」的用意、對治療的幫助與潛在影響，並詢問個案的看法。一般來說，個案都能理解並認同治療紀錄的必要性。當然，治療師也應多家留意自己在會談時的紀錄行為，並記得確認個案的感受，時常是很好的第一步。

治療紀錄作為一種「互動」

此外，我發現治療紀錄甚至可以成為心理師與個案「共創」的過程。

在我執業機構的會談室裡，有一面大大的白板。時常，我在會談過程中把個案提到的關鍵訊息，以簡圖（火柴人、箭頭等）或關鍵字的方式摘要在白板上（在沒白版的空間，就改用A4白紙作為「畫布」）。

隨著治療進展，白板上可能出現人際關係圖、症狀變化折線圖、認知／情感／行為之間的互動等圖說。或者，我也會將個案會談時說出的「關鍵句子」如實抄寫在白板上。用這種稍微「後設（meta）」的形式，帶個案去挖掘這句話的其他含義。此外，當個案脫口而出某些頗具洞察的話時，我也會將這「金句」寫下來，作為我與個案之間的一種「默契語言」。回顧來看，不管白板上寫了什麼，上頭的圖文其實都是「此時此地」的一種互動結果。

不少時候，個案其實也會主動拿起畫筆，與我一起用這種「外顯」的形式，整理他腦中「內隱」的狀態。事實上，不少治療學派的治療策略，都可搭配這種歷程，讓個案的內在狀態得以轉換。如：敘事治療中的「畫出生命線」、接納與承諾治療則會邀請個案將困住自己的想法或情緒畫出來，讓它變成一個具象的視覺訊息。

將治療過程中的「筆」交給個案的過程亦有「賦權」（empowerment）意涵。個案未來也可以是那一位，透過筆與述說來陪自己整理「自身經驗」的人。

治療尾聲我通常會問個案：

「針對今天這樣的討論過程，包含現在看到的這幅畫面，你有沒有哪邊有疑問的，像是畫面上看不懂的地方？有沒有想在畫面上補充什麼？離開治療室後，你可以如何應用這張圖上的訊息，幫助自己面對日常的難題？」

有時，我出給個案的家庭作業，就是請他回家遇到類似困擾時，參考這次的資料，試著替自己畫一張陪自己思考的圖。

然後，我會請個案拿出手機，將這張圖拍下來、帶回去。而我也會將這個畫面留存。在治療後以此為基礎，補充其他我覺得重要的資訊上去。

治療紀錄作為一種「反思」

仔細想想，心理師在治療時（有意或無意？）「選擇」留下的訊息，本身就有意義。在執業初期，我的會談記錄多半是些「短句」。在結束一整天治療後，我會重新檢視這些紀錄，重新建構會談過程。然後問自己一些問題：

• 為什麼我會在治療紀錄上寫下「ＸＸ」這個訊息？在當時，我覺得這個訊息很關鍵嗎？
• 還是，「書寫這個訊息」其實跟我的焦慮有關？因為不知如何回應，所以用「紀錄」來作為一種「逃避」？
• 個案看到我紀錄了「ＸＸ」，他可能會如何「理解」我這麼做的用意？
• 重新回想一下治療過程，以目前紀錄來看，我少寫了哪些關鍵訊息？
• 下次晤談時，哪些訊息可能是值得繼續往下深究的？
• 相較於其他次的治療紀錄，這次會談記錄的「份量」有透露什麼訊息嗎？太多、太少？我有「沒什麼重要的可寫」這種感覺嗎？從治療紀錄來看，這次會談討論的內容，之於個案是過少還是太多了？個案有辦法消化嗎？

透過這樣的檢視，助人者也得以後設的方式，以另一種角度整理治療歷程。從執業一開始的「段落文字」為主，到現在，我的治療紀錄多半以「概念網絡」、「心智圖」、「關係圖」、「關鍵句引用」等方式來呈現。但不管形式為何，我認為只要能在下次會談前，透過瀏覽治療紀錄便能回憶起前一次會談的重點，這就是「夠好」的治療紀錄了。

當然，若個案量增加時，治療紀錄的下一個目標就是在「精準度」和「速度」之間取得平衡。而方法就是在一次又一次的諮商過程中，試著去嘗試、發展、實驗適合自己（也適合個案）的治療紀錄形式。

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在閱讀完這次討論後，不妨花點時間，翻閱自己過去的治療紀錄。你能透過它慢慢拼湊出個案的模樣嗎？倘若一個小時後，這個人即將前來諮商，你對於這次晤談有找到一些工作方向嗎？在這次晤談中，有沒有想嘗試或微調怎樣的治療紀錄形式呢？