讀者來信:諮商或臨床,我該選哪一個?

讀者來信:

(以下內文經讀者同意公開)

您好:

我是一名私立科大英文系的學生,在二月底即將報名研究所的補習,目標是心理師。但還不知道自己真正想要的是哪個學派的(編輯按:意指選擇諮商或臨床)

首先就對臨床派的了解,與精神科醫師互相配合,醫生初步診斷是否直接用藥物治療、或是轉介給心理師。心理師對個案做出鑑衡以及心理治療,將個案狀況回報給精神科醫生。據我所知是這樣,想請您是否能點出我錯誤的看法。

但對於諮商派的工作方式卻不了解,一樣也是個案用「話語」的方式鑑衡跟治療,只是不用用藥嗎…?編輯按:臨床心理師也不用藥物)

以及,臨床/諮商心理師飽和的問題,這點真的讓我很懼怕。我認為心理師需具備愛人包容的特質,我願意付出一切去服務他人。自認動力明確的我,卻對臨床/諮商心理師需求所剩不多感到疑惑。

想跟您請教您的看法,是不是真的不建議走心理師了的呢?明明2派持有證照並職業的人數,對應臺灣人的比例還是過少,為何總是有所謂的「飽和」問題呢?

以及想詢問你,對諮商心理師和臨床心理師差別的看法,很認真的查過了各大資料。或許是兩派過於曖昧(?),只得到了簡單的回答:工作環境的不同,和臨床派需要的是醫學類的方法。

希望你能替我解惑!感激!


針對此信,我們回覆如下:

這封信裡主要提到幾個問題,容我簡單摘要成兩個大問題。

1. 臨床vs.諮商心理師的工作模式,以及兩者差異?
2. 心理師市場是否飽和了?






第二個問題比較好回答一些,為什麼心理師「感覺」快要飽和了?

一方面是因為,在既有體系下的固定職缺(如評鑑規定,醫院必須要有一定人數的臨床心理師;或者,在學校、輔導單位的專任心理師職缺等),多半都已經被卡位了,要等有人退休,或者新聘專職缺,才會有機會進去;這種卡位的現象,各行各業都是一樣的。

即便是醫院,心理師人數感覺仍是不多,為何會這樣呢?

普遍是因為成本考量。政府目前對心理健康的投入程度與經費預算等,都還有加強的空間。醫院本身聘用心理師的成本高。在達成法規規定之後,很少會再額外多聘專任心理師。如果我們把心理師的工作展望,只放在目前(或過去)看得到的地方,那確實會感覺這是一個即將飽和的市場。

不過,就像是餐飲業一樣,到處都有餐廳、速食各種店面,我們會覺得餐飲業飽和了嗎?可能不會,因為總是有「新型態」的餐飲業在推出;但,也總有無法滿足市場需求的餐飲業逐漸凋零。

所以,心理師職缺飽和這句話,是對也是錯。

傳統定義中的心理師正職缺,可能真的愈來愈少了。你能在人力銀行中看到的缺額,可能要好幾個月才釋出幾個(特別是台北,但就最近觀察,在南部、東部,都還是有心理師缺額的)。不過另一個現象是,即便是正職缺,心理師的流動率也不小。也就是說,有不少心理師在醫院待幾年之後,會選擇離開、轉換跑道。

心理師離開傳統職缺,向外發展,可能是未來另一種趨勢。像是:自己成立治療所、諮商所,到身心科診所兼診、學校或其他地方服務,又或者成為行動心理師。

這種「檯面下」的市場飽和了嗎?可能還沒有。只是,要離開較穩定、安定正職缺的舒適圈,自己在外闖蕩,心理師本身的能力、實力、行銷、與大眾接軌等跨領域能耐,就非常重要。否則,在這片機會很多的藍海,若其他附加技能沒有備好滿,可能也很難養活自己。

心理師需求大不大?老實說,非常大,確實非常多國人需要這方面的資源。

但目前很可惜的是,民眾對心理師這個工作的了解也很有限。不是所有人都知道有「心理師」的存在。就算知道了,民眾也往往不知從何找起。民眾端與心理師端的媒合,也是我們需要繼續努力的。

那我還是該走上這條路嗎?

回歸到對於這份職業的熱情與初衷,在這樣的環境下,你還願意栽入這個領域嗎?同時,也得先提醒,即便是正職缺,心理師的薪水與其所付出的心力,在很多環境裡,仍是不成正比的。要靠心理師這份職業賺大錢,也不是容易的事情。在這樣的背景下,你還願意栽入這個領域嗎?似乎還是回歸到你對這個領域的熱情與抗壓力。

PS.在學校受訓過程,我們多半沒有機會知道上述這些又殘酷卻又真實的現象。我們很認真的學習臨床理論、技巧與實務;但在出社會之後,才跌跌撞撞的接收到社會告訴我們的真相。這部分也是我覺得目前臨床教育中,學校應該與社會接軌、加強之處。

***

接著回到第一個問題,諮商與臨床心理師的差別是什麼。這是個不好回答、也難以公正回答的問題。在此試著盡量保持客觀地(但很難免有些主觀的部分,請斟酌參考),從幾個大方向做澄清:

一、法規面的差異:

臨床心理師之業務範圍如下:

一、一般心理狀態與功能之心理衡鑑。
二、精神病或腦部心智功能之心理衡鑑。
三、心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療。
四、認知、情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療。
五、社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療。
六、精神官能症之心理諮商與心理治療。(應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之)
七、精神病或腦部心智功能之心理治療。(應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之)
八、其他經中央主管機關認可之臨床心理業務。

諮商心理師之業務範圍如下:
一、一般心理狀態與功能之心理衡鑑。
二、心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療。
三、認知、情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療。
四、社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療。
五、精神官能症之心理諮商與心理治療。(應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之)
六、其他經中央主管機關認可之諮商心理業務。

兩種專業在法規業務部份的差異只有一條(紅字部分),如上所示。

這並不是表示臨床心理師比較厲害,多會那一點。而是當初在法規制定時,考量到工作場域的差異、業務內容的需求與期待等外在因素而有的。也就是說,因為「過去」臨床心理師多半在醫療系統工作,在這樣工作場域、業務內容的基礎下,讓臨床心理在訓練時,會有必要部分比例是根基於生理、神經層面的訓練。

二、養成上的差異:

從法規來看兩者差異,可能還是有看沒有懂。從訓練過程、實習場域來思考自己比較適合走臨床或諮商,會是比較適合的做法。

我們可以從「研究所階段」的訓練過程,來看出兩種專業訓練模式的差異。細節之處,更能從各校、各系的網站上,查詢各系所訓練課程的師資、研究主題、必修、選修及實習場域來一窺究竟。

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如上圖(Kaptein & Weinman, 2004)所示:
  • 心理學 x 心理疾患 = 臨床心理學
  • 醫學 x 心理疾患 = 精神醫學
  • 心理學 x 生理疾患 = 健康心理學
  • 醫學 x 生理疾患 = 行為醫學
從這圖來看,臨床心理學與醫學有很密切的關係,並重生理、心理與社會三個層面,是臨床心理學訓練中的基礎。

因此,臨床心理師的基本功訓練,以「心理病理」為基礎,進而延伸到「心理衡鑑」與「心理治療」。也因其(過去)最常工作之處在於醫院精神科,所以,臨床心理師必須能夠與醫師或其他專業團隊合作,共同協助處理個案狀況。

此外,近代臨床心理的訓練,也試著從「疾病」的觀點,向外擴展到其他角度。如近期興起的創傷後成長、正向心理學等議題,從預防的角度來增強個人的因應能力、保護因子或心理韌性等。這些訓練的內容,事實上,對大多數民眾來說都是很有幫助的,並不只侷限於符合身心科診斷的人。

臨床心理師的課表,長怎樣?這是某位臨床心理師的研究所修課內容:
  • 研究方法論
  • 多變量分析
  • 實驗設計
  • 當代社會心理學專題
  • 專題發表演習(一)、(二)
  • 心理病理學
  • 健康心理學
  • 兒童心理病理學
  • 心理衡鑑(一) 成人心理衡鑑
  • 心理衡鑑(二) 嬰幼兒與兒童心理衡鑑
  • 心理治療專題(一) 心理治療基礎與認知行為治療
  • 心理治療專題(二) 心理分析、經驗與人本取向療法
  • 高等臨床心理學見習(一)、(二)
  • 全時臨床心理學實習(一)、(二)
  • 碩士論文

這是另一位臨床心理師的碩士班課表:
  • 專題討論(一)、(二)
  • 實驗設計
  • 高等認知心理學
  • 精神病理學:理論與實務(一)、(二)
  • 高等診斷心理學與實習(上)、(下)
  • 高等心理治療學與實習(上)、(下)
  • 焦慮與憂鬱專題
  • 健康心理學
  • 良好晤談習慣
  • 臨床神經心理學概論
  • 臨床心理學特論(一)、(二)
  • 精神科臨床心理學實習(一)、(二)
  • 碩士論文

那諮商心理師呢?因為我不是諮商訓練出來的,在此僅能提供初步的描述。

在諮商所的訓練裡,仍會提供心理病理、衡鑑/評估的訓練,但相較之下比重較輕。不過,諮商訓練過程,會有較多對各種治療形式、治療學派的理論技巧。不過,能接觸、深入的流派,仍視學校的師資與資源來決定。

以下為例,這是某位諮商心理師的研究所修課內容:
  • 社會科學研究法進階
  • 諮商理論基礎研究
  • 研究方法專題研討
  • 敘說方法論
  • 心理病理學
  • 心理衡鑑專題研究
  • 諮商倫理專題研究
  • 諮商與心理治療實務
  • 完形治療專題研究
  • 諮商技術與實習
  • 危機處理專題研究
  • 情緒心理學專題研究
  • 情緒焦點解決專題研究
  • 短期心理諮商專題研究
  • 諮商專業實習
  • 團體諮商與實習
  • 團體諮商實務

因為養成之後的工作場域、角色定位有所差異,兩種心理師在「高等考試」時的考科,也可以看出訓練背景強調的基本功是不同的:

臨床心理師應試科目:

  1. 臨床心理學基礎。
  2. 臨床心理學總論(一):包括偏差行為的定義與描述、偏差行為的成因(也就是心理病理學)。
  3. 臨床心理學總論(二):包括心理衡鑑、心理治療。
  4. 臨床心理學特論(一):包括自殺之心理衡鑑與防治、暴力行為之心理衡鑑與心理治療、物質濫用與依賴之心理衡鑑與心理治療、性格與適應障礙之心理衡鑑與心理治療。
  5. 臨床心理學特論(二):包括心智功能不全疾病之心理衡鑑與心理治療、精神病之心理衡鑑與心理治療、兒童與青少年發展障礙之心理衡鑑與心理治療。
  6. 臨床心理學特論(三):包括飲食障礙之心理衡鑑與心理治療、精神官能症之心理衡鑑與心理治療、壓力身心反應與健康行為。

諮商心理師應試科目:

  1. 諮商的心理學基礎。
  2. 諮商與心理治療理論。
  3. 諮商與心理治療實務與專業倫理。
  4. 心理健康與變態心理學。
  5. 個案評估與心理衡鑑。
  6. 團體諮商與心理治療。

就字面意義來看,臨床心理師學的訓練內容好像比較「嚴重」。但,這不意味著臨床心理師只能處理嚴重的個案、諮商心理師不能處理嚴重的個案。只是反應出兩種專業在訓練過程,強調的「基本功」的不同。

傳統有種說法是:「臨床心理師處理比較嚴重的個案、諮商心理師處理比較輕微的個案」。這種說法並不全然正確。推測這種說法,可能是源於過去兩種專業在工作場域的差別(臨床多在醫院、諮商多在學校、社區等)。不過,現在也有臨床心理師進入校園、社區或地區診所;也有諮商心理師進入醫療體系(如自殺防治中心等)。故用這種說法來區分兩者,顯然已經有些不合時宜。

無論是臨床或諮商心理師,在工作時一定多少都會遇到困擾程度不等、有重有輕的個案(醫院會有程度輕微的個案;同樣地,學校也可能會有符合精神疾病診斷的學生)。單純用傳統「初級、次級、三級」的分類法在理論上說得過去,但在實務上是不太理想的分法。

助人工作者並無法「限制」來找你的個案的類型。所以,重點反倒是,個案(或轉介者)的需求,能否與被轉介者(也就是諮商或臨床心理師)的專業配在一起。

專業人員思考的重點是:
(一)即將處理的業務,是否符合法規規範,以及
(二)轉介問題是否屬於「自己個人的專業」。
若任何一者的答案若是「否」,則就應進行轉介。

舉例來說,一位不擅長神經心理評估的臨床心理師,在遇到相關困擾的個案時,也應考量個案狀況與自己專業程度(所受訓練是否足以協助眼前這位個案),視情況轉介。當諮商心理師遇到疑似「精神病或腦部心智功能」的個案時,他也會轉介給其他專業(如精神科醫師或臨床心理師)。同樣的,當個案的需求或病症程度有用藥之必要時,心理師也會轉介給精神科醫師(在台灣,兩種心理師都無法開藥、給藥)。又或者,即使同為臨床或諮商心理師,也可能因為專長與過去訓練重點的不同(如:有人擅長親密關係議題、有人擅長強迫症治療等),會在考量個案的狀況與需求後,適當地相互轉介給較擅長該領域的人。

一切的一切,都回歸到,怎樣的處理對個案來說是最好的。

三、臨床心理師=科學、諮商心理師=人文?

這樣的說法也可能是根基於台灣傳統教育分成文組、理組的思維。心理學本身就是自然科學與人文科學的結合體,甚至淵源於哲學,與人類學、社會學也有所關聯。屬於「應用心理學」的諮商或臨床心理學,更同時牽涉了精神醫學、行為醫學、學校輔導等其他領域。

說一位諮商心理師只有「人文」,沒有「科學」;或者一位臨床心理師只有「科學」,沒有「人文」。這種說法是很偏頗的,顯然是「非黑即白思考」的一種例子。當我們在爭執於兩種領域的差異時,很難記得兩種專業的相容與互通之處。

無論是諮商還是臨床,助人工作者的訓練中,應該都包含著科學的元素與人文的元素。科學元素提供我們基礎的判斷能力,但在真實進行治療時,光有科學是不夠的。貼近個案的生活背景、脈絡,考量其他比較不是「科學數據能囊括」的因素,如個案潛能、優勢能力、成長環境、主觀經驗、系統脈絡,也是必要的。這些看似非科學的資訊,對於我們在理解科學資訊時是非常重要的。舉例來說:心理師不會因為智商測出來為65,就貿然給出智能不足的診斷。而會一併考量測驗環境、家庭狀況、教育背景、動機等相關資訊來整合做出評估。

同時,很多時候,科學推論建議的作法是一回事,再評估個案其他面相的背景資訊之後,真的適合個案的作法,可能又是另一回事。科學是一種試著從「樹」中找到「林」的全觀作法。但在處理個案時,個案本身的「獨特性」(也就是這棵「樹」本身)也是不能忽視的。因此,用人文、科學來區分兩種專業也是不完整的。

曾在書上看到說,應該是要由心理師來配合個案,而不是要個案來配合心理師。諮商、臨床心理師其實在做一樣的事情,只是在不同脈絡下,我們得使用不同的視角與語言。

四、個人發展差異可能才是重點:

剛提到,兩種心理師都能進行心理治療。但在「如何進行心理治療上」,每位治療師的做法可能都不太一樣,這源於治療師本身的價值觀與人性觀的差異,與「人」比較有關。

不管是哪種心理師,學校的訓練都只是入門而已。出社會之後,心理師本身的自我探索、繼續教育、學習深造、督導/被治療,延續不停歇的精進過程,才能重點。透過這條漫長的路,一位專業的助人工作者才可能養成。

因此,針對一開始的問題,我們想反過來提醒:「要選擇哪一種心理師」這個問題,是否真如想像中那麼嚴重?好像一開始走錯一步,後來就會變成災難性的後果?倒也不一定。

諮商與臨床差異何在,爭論始終沒有停過XD。我的淺見則是認為,與其繼續比較兩種專業的差異,倒不如回歸自己,問問自己,在目前法規許可的業務範圍內,自己嫻熟了哪幾個領域?

世界上的困擾千百種,一直強調自己「會什麼」好像很重要,但我總覺得,謙卑地「知道自己不會什麼」,在這個助人領域中更顯得重要。

真正的重點不在於我們是臨床或諮商心理師,而是「個案的需求」,以及我們真的有能力來協助眼前的個案嗎?個案可能不會在意你到底是臨床還是諮商心理師,他只在意,眼前的這個人,能不能幫上他。

*感謝丁郁芙、林昱萱、許雅茹心理師的閱讀、回饋與資訊補充。

*以上內文僅為個人淺見,歡迎各位先進提供不同觀點的資訊與看法!

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