救救正常人：臨床心理師的反思

 

Saving Normal:An Insider’s Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Lifeby Allen Frances

「每個人有各樣的生活經驗，有各種情緒起伏：壓力、失望、傷痛、挫折。這些都是作為人類會陷入的低潮狀態，不應當作精神疾病。」 今日，數百萬人整天擔心自己生病，也被診斷出精神疾病，還接受許多不必要的治療。在《救救正常人》一書中，法蘭西斯醫生警告，我們把日常生活問題貼上標籤，當成心理疾病，普通人被汙名化，醫療資源因此大量被浪費。其實，我們天生有恢復能力，能自我療癒，千百年來都靠此保持正常運作，現在卻把這些責任交給大藥廠，讓它們賺進大筆白花花的鈔票。 在過度診斷下，正常人都變成精神病人：悲傷就是重鬱症，老年人忘東忘西就是輕度認知障礙，發脾氣就是暴烈性心情失調，貪吃就是狂食症，更別說大部分都有成人注意力缺失症。 法蘭西斯醫生巧妙地列出幾波精神疾病的熱潮，他強調，如果我們一再把人類正常情況貼上疾病標籤，就等於一點一滴放棄人類的適應性與多樣性，把正常人生變成黑白。《救救正常人》就是要喚醒我們珍視人性的全貌。

通通都是神經病

昨天才跟一位個案討論到，台灣民眾對於「精神疾病」、「心理疾病」這些概念多半一知半解。提到精神疾患、精神病，大家可能會立刻想到「就是那種會在捷運上鬼吼鬼叫，在路上裸奔的啦」，或者是被俗稱為「神經病」的那群人。




當代精神醫學主要乃源於西方，很多概念都是「翻譯」而來的。即便在西方，同樣的概念也可能因不同歷史脈絡而有不同的名稱。當一個人心智出現狀況時，可能被稱為mental disorder, psychological disorder, mental illness, metal problem，再複雜一點更可以延續到symptoms, signs等概念之共存現象。這種文字/語意的細膩差異，很難透過翻譯被詮釋，遑論其背後的歷史脈絡，更不是翻譯有辦法精確呈現的。因此，我們現在使用的精神醫學標籤多半是「模糊」的。而模糊的東西便帶有許多空間，大家都會用自已的方式去詮釋，因而造成更多我們不希望的刻板印象與污名化。

事實上這些「標籤」，都是人類思考的產物。為了快速歸納出某一群特定的人，我們創造了很多標籤，不僅僅是精神醫學裡的憂鬱症、躁鬱症、強迫症，甚至神經病、瘋子、有病的人都是標籤的一種。不過有別於內外科醫學，精神醫學的標籤，「人為創造的」成分非常濃厚。不像抽血檢查，血壓、血糖、血脂多少就是多少。以憂鬱為例，是誰規定憂鬱情緒要超過14天而不是15天，16天不行嗎？憂鬱症狀要包含這幾項，而不是另外那幾項？在這本書中，就花了不少篇幅解釋精神醫學中診斷領域的發展與限制，這點我覺得是每一個關心自己心理健康的人都應該了解的。

臨床心理師的觀點

在念研究所時便耳聞DSM即將改版的消息。當時我這個菜鳥慌張地問系上楊建銘老師，聽說DSM會大改版，那我們豈不是要重新學過了？我記得老師當時很冷靜的說，不會啊，「因為心理師關心的不只是診斷，而是每一個個體獨特的狀況。」一個人獨特之處，包含他的困擾、壓力、生理、心理以及社會脈絡，只有把這些故事都弄清楚了，心理師才有辦法提供必要的協助。或句話說，心理病理學裡面，診斷只是一小部分；背後的病因與機制的全盤了解，更是這門學問裡面的關鍵。

診斷當然有其重要性，它快速、省力、幫助溝通。不過，診斷也有其不利之處。這本書就提到，診斷把一個人一生中最有趣的故事都忽略了。我們知道這個人有憂鬱症這個診斷，應該服用抗憂鬱劑、接受認知行為治療，但卻很容易忘記，每個憂鬱症患者背後都有其獨特的故事。有時，這些故事可能才是臨床心理師在心理治療時，促使改變發生的原料。

演化的力量

貫穿本書的另一個思維是「演化」。根據歷史經驗，老天爺會讓「變異性最多」的物種更有機會生存。地球上的物種非常多，這眾所皆知。但是我們很容易忽視，其實物種之內的差異，可能遠比物種之間的差異更大，像是萬花筒一樣複雜、絢麗而迷人。以人類為例，從身高、膚色、體重、血型等外觀表徵，到內在的個性、智能、情緒穩定度、注意力、決策、判斷等特質，每個人都有所不同。這些「個別差異」就是（老天爺）演化之下的結果。當我們要用這些「個別差異」來論斷一個人是否「正常」時，或許應該記得，以更巨觀的角度來看，所有的「差異」都有其存在的價值；只是在這個時間，這個地點，某些特質較不適應這個環境，同時造成個人或他人的困擾，就值得醫療提供協助。

當然，診斷還是重要的

雖說如此，這本書想講的不是「診斷」這件事不重要、應該廢除。而是，制定診斷的專業人士，應該要非常謹慎小心，以免把過多「正常」人，拉近了精神醫學的範圍。這個動作會讓我們每個人與生俱有的自我療癒能力無法出場、有機會展現。當然，對於某些症狀較嚴重的人來說，勇敢的接受診療，也是重要的。本書的另一主軸就是在討論藥廠在精神醫學裡的演變，這部分也非常精彩。不過用藥在台灣並非臨床心理師的業務範圍，小弟就不多予評論。

本書作者文字使用小辣，偶爾嘲諷卻不置於讓人不舒服。在許多重要觀念的解釋上，也非常適合大眾閱讀。雖然翻譯為中文的版本，找到一、兩個錯字。不過整體翻譯之後閱讀起來，並沒有太大的困難；非常推薦對這個主題有興趣的讀者一起來閱讀。文末，附上幾句我很喜歡的句子給大家參考：

• 「並非每種失落都需要診斷，也不是每一種問題都有藥可解。生命的困頓艱難，不是靠制式的程序就可以解決。」
• 「正常取決於脈絡，而非測驗分數。」
• 「我們只想追求簡單明白，忽視了細緻幽微之處以及個體差異。不同的個體的憂鬱經驗不盡相同，充滿豐富的多元性，但是轉乘制式標準後，許多東西都消失了。」
• 「大部分的人用名稱思考而不是數字。演化壓力塑造了人類的心靈，我們傾向用簡單的命名描述世界，而不是數字。」...「眾所周知，名稱並不準確，」
• 「個體在生物、心理及社會各方面都具有韌性，人類構造機能優良，但實在太過複雜，無法時時刻刻都完美無瑕。若有一點小故障就亂貼精神疾病標籤，反而會失去正常。」
• 「沒有一個電腦工程師能有如此壯志（能力更是不用說）造出（如大腦）這麼複雜的產物，過程中有太多可能出錯的地方，會出錯更是無庸置疑的。不過大自然已經找到了尚稱良好的方法，讓身體發出各種訊號，以隨時補償平衡。」
• 「恆定性跟時間是絕佳的天然治療師，大部分的人都具有韌性。」
• 「部落需要維持人力平衡，調配每個人的能力。萬一大家全都是領袖或跟隨者，全是戰士或和平主義者，全是偏執狂或天真好騙的人，都不會是好事。」
• 伏爾泰：「關於醫療這門藝術，有時候治病的是大自然，醫生的功用則是娛樂病人。」
• 「我們真的想要伊底帕斯去看心理醫師，哈姆雷特接受短期認知行為治療，李爾王服用抗精神病劑嗎？」

ps.在網路上看到這篇社會學的論點，非常精采！
>> 社會學觀點的討論（彭仁郁）